様式第37号(第14条関係)
第三者行為被害届
被害者	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　	
	住所	電話　　(　　)　　　	
相手方	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　	
	住所	電話　　(　　)　　　	
相手方の使用者	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　	
	住所	電話　　(　　)　　　	
負傷の日時及び場所	　　　年　　月　　日	午前
午後	　　時　　分頃、場所	
発病の原因又は負傷時の状況	　	
疾病又は負傷の程度	　	治癒までの見込み	入院　　　日
通院　　　日
診療費総額　　　円	
診療を受けた指定医療機関名	当初	　	転医後	　	
自動車事故の場合の加害自動車	自賠責保険(共済)契約会社名	　	証明書番号	第　　　　　　号	
	契約者住所	　	契約者氏名	　	
	所有者住所	　	所有者氏名	　	
	登録番号又は車両番号	　	車台番号	　	
	任意保険(共済)の有無	保険株式(相互)会社　　　　　　　　　
有　　　　　　　　　　農業協同組合　・無　　　　　　
住所
担当者名　　　　　　　　　　電話　　(　　)	
損害賠償に関する交渉の経過	　	
　生活保護法施行規則第22条の2の規定により、上記のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
注
　1　発病の原因又は負傷時の状況は、できるだけ詳細に記入してください。
　2　損害賠償に関する交渉の経過は、　月　日見舞品をどれだけ受け取った、医療費、付添いの費用はどちらで負担する等、詳細に記入し、示談が成立したときは示談書の写しを提出してください。
　3　自動車のひき逃げ等で加害者が不明の場合は、その旨を記入してください。
　4　後日調査の必要上、関係者の電話番号等は、できるだけ記入してください。