様式第38号(第14条関係)
交通事故発生届
当事者	①被害者	ふりがな
氏名	(　　　)歳　　	
		住所	TEL　　　(　　　)　　　　　	
		車両登録番号	　	自賠責保険(共済)証明書番号	　	
	②相手方	ふりがな
氏名	(　　　)歳　　	
		住所	TEL　　　(　　　)　　　　　	
		車両登録番号	　	自賠責保険(共済)証明書番号	　	
③　事故発生日時	年　　　月　　　日　　午前・午後　　時　　分　　	
④　事故発生場所	　	
⑤　事故発生状況	　	
⑥　「交通事故証明書」が得られない理由	　	
⑦被害者	　上記⑥の理由により、「交通事故証明書」は提出できませんが、事故発生の事実は上記①～⑤に記載したとおりです。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　	
⑧目撃者	　上記①～⑤に記載された事故を目撃したことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　(　　　)　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
⑨相手方	　上記①～⑤に記載された事故により①の者に損害を与えたことを自認します。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　(　　　)　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長
届出人　氏名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
注
　1　警察署への届出をしなかった等のために交通事故証明書の提出ができない場合に提出してください。
　2　①及び②の「車両登録番号」及び「自賠責保険証明書番号」の欄には、交通事故発生時において、被害者又は第三者が乗車していた車両に関する事項を記載してください。
　3　⑦、⑧及び⑨の「氏名」の欄は、記名押印することに代えて、自筆による署名をすることができます。
　4　⑧の「目撃者」の欄は、①～⑤に記載された交通事故の目撃者がいた場合に記載してください。