様式第39号(第14条関係)
事故発生状況報告書
当事者	甲(相手方)	氏名
(電話)	自賠責保険(共済)証明書番号	第　　　　　　号	
	乙(被害者)	氏名
(電話)	自動車の番号	　	
天候	晴・曇・雨・雪・霧	交通状況	混雑・普通・閑散	時間	午前
午後	時　分頃	
道路状況	舗装	してある
していない	，歩道(両・片)	ある
ない	，直線・カーブ	
	平たん・坂，見通し	良い
悪い	，積雪路・凍結路	
	信号	ある
ない	，駐停車禁止	されてある
されていない	，その他の標識	
速度	甲車両　km／h(制限速度　km／h)，乙車両　km／h(制限速度　km／h)	
事故発生概略図	事故現場における自動車と被害者の状況を図示してください。(道路幅をmで記入してください。)

	
	　	甲車　　
乙車　　
進行方向　　　
信号　　
一時停止　　
人間　　
自転車　　
バイク	　	
	　	
上記図の説明	　	
	　	
	　	
　別紙交通事故証明に補足して上記のとおり御報告申し上げます。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
報告者	甲との関係(　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　
乙との関係(　　　)