様式第４０号（第１４条関係）
　　念　　　　書（被保護者）

１　私が次の第三者行為により受けた被害について、生活保護法による医療扶助（又は介護扶助）を受けたときは、生活保護法第７６条の２の規定により医療扶助（又は介護扶助）額の限度において、伊勢崎市福祉事務所が相手方又は損害保険会社（共済）に対する損害賠償請求権を法律上当然に取得するとともに、これを行使し、かつ賠償金を受領することを理解しましたので、次の事項を遵守することについて、書面をもって申し立てます。
⑴　相手方又は損害保険会社（共済）と示談を行おうとする場合は、必ず前もって伊勢崎市福祉事務所にその内容を申し出ること。
⑵　相手方又は損害保険会社（共済）に白紙委任状を渡さないこと。
⑶　相手方又は損害保険会社（共済）から金品を受けたときは、受領年月日、内容及び金額（評価額）を漏れなくかつ遅滞無く伊勢崎市福祉事務所に届け出ること。

２　また、次の内容については、異議ありません。
⑴　伊勢崎市福祉事務所が、相手方又は損害保険会社（共済）に対し、損害賠償の支払を求める際、当該事故に関係する診療報酬明細書の写しその他必要な書類を添付すること。
⑵　損害保険会社（共済）が、損害保険料率算出機構に対し、自賠責保険への残額調査等を求める際、当該事故に関係する診療報酬明細書の写しその他必要な書類を添付する場合があること。
⑶　伊勢崎市福祉事務所が、損害保険会社（共済）に対し、当該事故の治療終了日や総損害額、保険金の支払日、支払金額等の必要情報を確認する場合があること。
⑷　伊勢崎市福祉事務所が、損害保険会社（共済）から、医師の診断書や意見書等の提出を受ける場合があること。
⑸　伊勢崎市福祉事務所が、医師（医療機関）に対し、当該事故の傷病内容や治療内容、治療期間等の必要情報を確認する場合があること。
⑹　伊勢崎市福祉事務所が、事案発生時に第三者行為被害の現場を目撃した者等関係者に対し、必要情報を確認する場合があること。

年　　月　　日
申立者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

（宛先）伊勢崎市福祉事務所長

事故発生年月日	　　　　年　　月　　日	発生場所		
相手方	住　　　所		
	氏　　　名		
第一当事者
被保護者
（被害者）	住　　　所		
	氏　　　名		
※被保護者と申立者との関係		
※欄は、申立者と被保護者が異なるときのみ記入してください。