様式第４５号（第１７条関係）（共通様式）

生活保護法第７８条の２の規定による保護金品等を
徴収金の納入に充てる旨の申出書
（生活保護法第７７条の２に基づく徴収金の場合）

私は、　　　　　年　　　月分からの保護金品等（保護費（金銭給付されるものに限る。）及び就労自立給付金をいう。）より、
毎月　　　　　円を　　　　年　　　月　　　日付費用徴収決定通知による生活保護法第７７条の２の規定に基づく徴収金の支払に充てることを申し出ます。
なお、申出の撤回又は申出内容の変更を行わない限りにおいて、本申出に基づき、徴収金を全て納付するまで保護金品等から支払に充てるものとします。

年　　月　　日

住所
氏名　　　　　　　　　　　　

（宛先）伊勢崎市福祉事務所長