様式第４６号（第１７条関係）（共通様式）

生活保護法第７８条の２の規定による保護金品等を
徴収金の納入に充てる旨の申出書
（生活保護法第７８条第１項に基づく徴収金の場合）

私は、不実の申告など不正な手段により保護又は就労自立給付金の支給を受けた場合は、生活保護法（以下「法」という。）第７８条の２に基づき、交付される保護金品等（保護費（金銭給付されるものに限る。）及び就労自立給付金をいう。以下同じ。）の額から、法第７８条第１項に基づく徴収金のうち貴福祉事務所と協議し定める額について、当該保護金品等の交付期日をもって支払に充てる旨を次の内容について確認した上で、申し出ます。
なお、申出の撤回又は申出内容の変更を行わない限りにおいて、本申出に基づき、徴収金を全て納付するまで保護金品等から支払に充てるものとします。

○　生活保護制度は、全額公費によってその財源が賄われていることから、不正受給はあってはならない。不正受給があった場合、法第７８条第１項に基づく徴収金は、必ず全額支払わなければならないものであること。
○　不正をしようとする意思がなくても、申告漏れが度重なる場合は「不実の申告」と福祉事務所に判断される場合があること。
○　徴収金の支払に際して、一括して納付することが困難な場合には、家計の節約に努め、本申出の方法により保護金品等から支払に充てること。

年　　月　　日

住所
氏名　　　　　　　　　　　　

（宛先）伊勢崎市福祉事務所長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日

私は、本申出に基づき、　　　　　　年　　　　　　月分からの保護金品等より毎月　　　　　　　円を　　　　年　　月　　日付け費用徴収決定通知による法第７８条第１項の規定に基づく徴収金の支払に充てるものとします。