様式第４４号（第１６条関係）
　　年　　月　　日
御中（様）
伊勢崎市福祉事務所長　印
住　所		
担当部署・担当者名		
連　絡　先	電話　　　　（　　　　）　　	
被害者との関係	生活保護の実施機関	
損害賠償金支払請求書
貴社（貴方）に対し、次の事故について、関係書類を添付の上、請求します。

事故発生年月日		
被害者	　		
	連絡先	電話
　　（　　）	住　所		
	職　業		年　齢	歳	性　別	男・女	
加害者	　		
	連絡先	電話
　　（　　）	住　所		
	職　業		年　齢	歳	性　別	男・女	

医療扶助又は介護扶助の給付額	円	
過失割合	
※　任意一括払契約であって、医療扶助又は介護扶助の給付額が自賠責の限度額（１２０万円）以内の場合には、過失割合の項は記入いたしません。

被害者　　％　：　加害者　　％	
自賠責収納額	　　　　　　　　　　　　　円	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　円	

損害賠償金は、次の口座にお支払ください。
なお、銀行口座振込をもって受領したものとします。

金融機関名（支店）		
口座名・番号		
口座名義人