様式第４３号（第１６条関係）
年　　月　　日
御中
伊勢崎市福祉事務所長　印
住　所		
担当部署・担当者名		
連　絡　先	電話　　　　（　　　　）　　	
被害者との関係	生活保護の実施機関	

自動車損害賠償責任保険　損害賠償金支払請求書

貴社に対し、次の事故について、関係書類を添付の上、請求します。

自賠責保険等証明番号	第　　　　　　　　　号	事故年月日		
保険契約者	　		保有者（所有者・使用者）	住　所		
	連絡先	電話　　　（　　　）		　		
加害運転者	　			連絡先	電話　　（　　　）	
	連絡先	電話
　　（　　）	保有者との関係			契約者
との関係	本人・譲受人・借受人
その他（　　　　　）	
	職　業		年齢	
歳	性別	男・女	被害者	　		
請求額	円		連絡先	電話
（　　）	年齢	
歳	
医療扶助又は介護扶助の給付	（　継　続　中　・　完　了　）		職　業		性別	男・女	

損害賠償金は、次の口座にお支払ください。
なお、銀行口座振込をもって受領したものとします。

金融機関名（支店）		
口座名・番号		
口座名義人