様式第42号(第15条関係)
(表)
年　　月　　日　
　　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長
会社名　　　　　　　　　　　　　
(共済連名)　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　　　印　　
担当者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　(　　　)　　　　　
損害賠償等につき回答
第一当事者(被害者)	　	事故発生年月日	年　　　月　　　日	
　上記第一当事者被保護者(被害者)に関する　　　　年　　　月　　　日付け　　第　　号により照会の件につき、次のとおり回答します。
1．自賠責保険(共済)に関する事項	　	2．任意保険(共済)に関する事項	
ふりがな
保有者	　	証明書番号	　	　	被保険者(共済)者	ふりがな
氏名	　	
調査事務所(共済連)	　			住所	　	
調査事務所受付番号	　		証券番号	　	
仮渡金の支払の有無	有(　　　　　　　　　　円)・無		　　保険会社事故番号	　	
3．共通事項
　ア．保険金等が支払われている場合
　　　(内訳は、裏面又は任意保険の損害積算明細書写し等記載のとおり)
　イ．保険金等の請求があるも未払のとき
　	支払予定年月日	年　　月　　日　	支払予定金額	円　	
　ウ．保険金等の支払請求がない。
4．示談
　　有(示談成立年月日：　　　　年　　月　　日)・無
5．過失割合に対する意見及び判断の根拠
　　(意見)第一当事者(被害者)　　　　　　％　　：　　第二当事者(相手方)　　　　　　％
(根拠)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　注
　　1　該当する項目の記号を○で囲んでください。
　　2　上記3．アについては、内訳が明らかなものについて記入してください。なお、内訳が不明な場合には、「備考」欄にその旨を記入してください。
　　3　上記4．及び5．については、任意保険(共済)(任意一括を含む。)の場合にのみ記入してください。
　　4　上記4．について示談が締結された場合には、示談書の写しを添付してください。
　　5　上記5．については、必要に応じ資料を添付してください。
　　6　「責任者氏名」欄及び「担当者氏名」欄は、記名押印することに代えて、自筆による署名をすることができます。

(裏)
保険金等が支払われている場合の内訳
損害の種類	損害額	支払額	支払対象期間	支払年月日	受領者	備考	
治療費	円	　	　年　月　日～年　月　日　
(　　日)	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
文書料	円		　年　月　日～年　月　日　
(　　日)	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
看護料	円		　年　月　日～年　月　日　
(　　日)	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
諸雑費	円		　年　月　日～年　月　日　
(　　日)	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
通院費	円		　年　月　日～年　月　日　
(　　日)	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
休業損害	円		　年　月　日～年　月　日　
(　　日)	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
慰謝料	円		　	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
その他費用	円		　年　月　日～年　月　日　
(　　日)	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
後遺障害	逸失利益	円		　	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
	介護料	円		　	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
	慰謝料等	円		　	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
死亡	逸失利益	円		　	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
	介護料	円		　	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
	慰謝料等	円		　	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
　	円		　	　年　月　日～　年　月　日　	　	　	
合計	円	円	　	
注
　1　後遺障害に係る慰謝料等には、慰謝料のほか家屋改造費等も含むものである。
　2　支払対象期間については、始期と終期を明記すること。
　3　支払年月日については、複数回支払を行った場合に最初の支払と最終の支払を明記し、備考欄に支払回数を記入すること。