様式第41号(第15条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　御中
伊勢崎市福祉事務所長　印　　　　
生活保護法の医療扶助又は介護扶助の給付についての通知及び損害賠償等についての照会
第一当事者被保護者
(被害者)	ふりがな
氏名	　	男・女	歳	
	住所	　	
事故年月日	年　　月　　日　	場所	　	
第三者行為の相手方氏名	　	契約者氏名	　	登録番号(車両番号)	　	
自賠責保険(共済)・証明書番号	　	任意保険(共済)・証券番号	　	

　上記第一当事者被保護者(被害者)の第三者行為被害に関し、自賠責保険(共済)及び自動車保険(共済)においていかなる処理がなされたか等について承知したいので、生活保護の医療扶助及び介護扶助の給付状況を通知するとともに照会します。
　なお、御回答は　　年　　月　　日までにお願いします。その際、全ての事項について回答できない場合には、回答できる事項から順次御回答願います。

1．通知事項

　給付金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(医療扶助・介護扶助)
　給付期間　医療扶助(　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日)
　　　　　　介護扶助(　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日)

2．照会事項
　①　別紙回答書の事項
　②　別紙回答書のうち5．過失割合に対する意見及び判断の根拠を除いた事項
(○で囲んだ方について御回答願います。)

　なお、自賠責保険(共済)及び自動車保険(共済)の保険金、共済金、損害賠償額、仮渡金又は内払金の支払に先立って上記給付を行ったことから、生活保護法第76条の2の規定により、貴殿に対し求償いたしますことを念のため申し添えます。

(郵便番号)　　　　　―　　　　　(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　(　　　　)　　　　　　(FAX)　　　　(　　　　)　　　　　　　
(所属)　　　　　　　　　　　　　　　(担当者)