様式第30号(第8条関係)

入所等委託通知書

　生活保護法第30条の規定による入所を次のとおり委託します。
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　伊勢崎市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　様

本人氏名	(ふりがな)　　　　　男・女

年　　月　　日(　　歳)	本籍	　	前職	　	
		現住所	　	趣味又は特技	　	
保護義務者氏名	(ふりがな)　　　　　男・女

年　　月　　日(　　歳)	本籍	　	職業	　	
		現住所	　	本人との関係	　	
世帯の状況	(保護義務者を含む。)	氏名	年齢	本人との続柄	職業	健否	収入	備考	資産	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
　(入所者台帳)
本人の履歴(生い立ち)及び病歴等の概要	　	
保護義務者の意見