様式第17号(第3条関係)

葬祭扶助申請書

　(宛先)伊勢崎市福祉事務所長

　次のとおり葬祭扶助の申請をします。

1　申請者　氏名

　　　　　住所又は居所

2　死亡者　氏名

　　　　　生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　死亡の年月日　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　死亡時の住所又は居所

　　　　　葬祭を行う者との関係

3　葬祭を行うために必要とする金額

4　遺留の金品の状況