様式第2号(第2条関係)
	(表)

保護台帳	開始年月日	廃止年月日	

ケース番号					
ふりがな		居住地
現在地		
世帯主氏名				
本籍		居住の始期	年　月　日	
世帯員の状況	氏名	個人番号	続柄	性別	生年月日	学歴	心身の
状況	職業	社保	備考	
	1																						
	2																						
	3																						
	4																						
	5																						
不在者の状況	氏名	続柄	生年月日	時期	理由	職業	現在地	援助	

									
									
扶養義務者の状況	氏名	続柄	生年	世帯人員	職業	住所	電話番号	援助	

									

									

									
家系図		

(裏)
住居の状況	種別	規模構造	面積	畳数別面積	水道設備	衛生状態	その他	
	自家(地代　　　円)
借家(家賃　　　円)
借間(間代　　　円)
アパート(家賃　　　円)
公営住宅(家賃　　　円)	瓦・トタン・わらぶき
　　造平屋
　　造二階
バラック小屋	m2
延べ
m2	　　畳　　室
　　畳　　室
　　畳　　室
　床張り
　　畳　　室	簡易水道
上水道(専)
上水道(共)
井戸
その他	良
普通
悪		
	貸主氏名	　	住所	　	電話番号		
資産の状況	不動産	土地	種別	面積	評価額	処分の可否	事業用品	品目	数量	備考	
				m2		可・否					
				m2		可・否					
				m2		可・否					
				m2		可・否	生活用品	たんす・洋たんす・茶たんす・テレビ・ラジオ・ステレオ・電話・洗濯機・掃除機・扇風機・クーラー・冷蔵庫・レンジ・ストーブ・自動車・オートバイ・自転車・オルガン・ピアノ・カメラ・貴金属・布団(　　　　枚)・毛布(　　　　枚)・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		家屋		m2		可・否			
				m2		可・否			
	動産	預貯金
保険
有価証券
その他			
耕作の状況	自作	田	m2	(　　　　　　)			
		畑	m2	(　　　　　　)			
	小作	田	m2	(　　　　　　)	貸付地の状況	種別	面積	貸付料	処分の可否	
		畑	m2	(　　　　　　)		　	m2	円	可・否	
		所有者及び小作料		　	m2	円	可・否	
				　	m2	円	可・否	
恩給年金の状況	種別	受給権者	記号番号	年額	該当年月日	備考	
				円			
				円			
				円			
				円			
負債の状況	債権者	金額	利子	返済方法	返済金額	未払額	摘要	
		円	％		円	円		
		円	％		円	円		
		円	％		円	円		
		円	％		円	円		
略図		担当民生委員	氏名	
			住所	
			TEL	
		年　　　月　　　日　作成
㊞