様式第３号（第２３条関係）

土地境界確定書

上下水道用地と隣接地の境界を確定するため、協議を行った結果、当該土地の境界を次のとおりとすることを確認しました。

土地の表示	町・大字	字	地番	地目	地積	
	上下水道用地						
	対象用地						
境界立会場所		
境界立会期日	　　　　年　　　月　　　日	
境界確定期日	　　　　年　　　月　　　日	
境界標の位置	別紙添付図面のとおり	
備　　考		

　　　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住　所

氏　名