様式第７号（第３２条関係）

固定資産事故報告書

年　　月　　日　　

固定資産の事故があったので、その概要及び調査結果について、伊勢崎市上下水道事業固定資産管理規程第32条第２項の規定により、次のとおり報告します。

所管課		
固定資産の名称		
固定資産の種類	□土地　　□建物　　□構築物　　□機械及び装置　　□車両運搬具
□工具　　□器具及び備品　　□その他（　　　　　　　　　）	
所在地		
数量単位		取得年月日	年　　月　　日	
事故発生日時	年　　　月　　　日　　	午前
午後	時　　分	
事故発生場所		
事故内容		
取得価額	円　　　　　　　　　　　　　　　	
減価償却累計額	円　　　　　　　　　　　　　　　	
帳簿価額	円　　　　　　　　　　　　　　　	
備考
（処理に対する意見等）