様式第２号（第２３条関係）

土地境界確定申請書

年　　月　　日　　

(宛先)伊勢崎市長

（申請者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（代理人）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次の土地と上下水道用地との境界の確定について、伊勢崎市上下水道事業固定資産管理規程第23条第３項の規定により、関係書類を添えて申請します。

土地の表示	町・大字	字	地番	地目	地積	
	上下水道用地						
	対象用地						
申請理由		
添付書類	□ 隣接土地所有者一覧表
□ 登記事項証明書又は登記事項要約書の写し
※権利移転中の物件は売買契約書等の写し
□ 公図の写し
□ 地積測量図（ある場合）
□ 委任状（代理人がいる場合）
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　考