様式第１号（第２条関係）
（表）

事前協議書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

　（墓地、納骨堂、火葬場）の経営を次のとおり計画しているので、伊勢崎市墓地等の経営の許可等に関する規則第２条第１項の規定により関係書類を添えて提出します。
墓地等の名称	　	
墓地等の所在地	　	
他法令に基づく許認可等の状況	　	
備考　墓地、納骨堂、火葬場の別は、該当するものに○を付けてください。

（裏）
（添付書類）
１　経営計画書
２　墓地等の経営に係る財務等に関する書類
　⑴　墓地等の設置に要する費用の財源内訳書及びそれを証する書類
　⑵　墓地等の経営者の財務の状況を示す貸借対照表等の書類
　⑶　資金計画を示した収支予算書
３　墓地等の周囲１２０メートル以内の区域の河川、湖沼、学校、保育所、病院、公園その他の公共施設及び住宅、飲料水の水源等の位置を明示した２，５００分の１以上の縮尺の概況図
４　墓地等を設置する場所を明示した２５，０００分の１以上の縮尺の地形図
５　墓地にあっては、次に掲げる図面
　⑴　墓地の区域を明らかにした図面
　⑵　墳墓の区画、緑地帯、通路、排水設備、自動車駐車施設、便所、給水設備及びごみ集積設備を示した平面図及び配置図
　⑶　排水設備の構造を示す図面
　⑷　⑵に掲げるもののほか、構造物を設置する場合は、その配置及び構造を示す図面
６　納骨堂及び火葬場にあっては、建物及びその附属施設の平面図、立面図及び配置図
７　墓地等に係る土地の登記事項証明書及び公図の写し
８　法人である場合は、当該法人の定款、規則その他これに類する書類の写し及び登記事項証明書並びに墓地等の設置に係る意思決定をした旨を証する書類
９　墓地等の設置に関し、他の法令の規定により許可等を要する場合にあっては、当該法令に基づく許可書等の写し
１０　変更しようとする墓地等について既に受けている許可書
１１　変更により墓地の区域でなくなる場合又は納骨堂でなくなる場合にあっては、改葬が完了していることを証する書類
１２　その他市長が必要と認める書類