様式第５号（第４条関係）

標識設置変更報告書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

（墓地、納骨堂、火葬場）の（新設、変更）に際し標識の内容を変更したので、伊勢崎市墓地等の経営の許可等に関する条例第４条第３項の規定により関係書類を添えて報告します。
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
標識設置年月日	　　　　年　　月　　日	
設置標識の本数	　　　　　　　　　　　本	
備考
　１　墓地、納骨堂、火葬場の別は、該当するものに○を付けてください。
　２　新設、変更の別は、該当するものに○を付けてください。
（添付書類）
１　変更後の標識を設置した場所が明示された図面
２　変更後の標識設置状況写真
　⑴　遠景写真は、設置箇所が分かるように鮮明にしてください。
　⑵　近景写真は、標識の文字が読めるように鮮明にしてください。