様式第７号（第７条関係）

協議状況報告書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

（墓地、納骨堂、火葬場）の（新設、変更）に伴い、近隣住民等と協議したので、協議結果を、伊勢崎市墓地等の経営の許可等に関する条例第５条第４項の規定により関係書類を添えて報告します。
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
説明会開催日時		
説明会開催場所		
協議内容	意見の概要	
	見解の概要	
備考
　１　墓地、納骨堂、火葬場の別は、該当するものに○を付けてください。
　２　新設、変更の別は、該当するものに○を付けてください。
　３　この様式内に記入しきれない場合は、別紙に記入し、添付してください。
　（添付書類）
　１　近隣住民等から提出された意見書の写し
　２　意見書に対する見解を示した書面の写し