様式第９号（第９条関係）

（表）
墓地等変更許可申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
　（墓地、納骨堂、火葬場）を次のとおり変更したいので、墓地、埋葬等に関する法律第１０条第２項の規定により関係書類を添えて申請します。
墓地等の名称	　	
墓地等の所在地	　	
墓地等の変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更の理由	　	
使用開始予定年月日	　　　年　　月　　日	
工事予定年月日	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
他法令に基づく許認可等の状況	　	
備考
　１　墓地、納骨堂、火葬場の別は、該当するものに○を付けてください。
２　墓地等の変更の内容欄には、次の事項について変更があったものを記載してください。
　　⑴　墓地にあっては、変更に係る用地の所在及び面積、墳墓の区画数並びに駐車場の駐車台数
　　⑵　納骨堂にあっては、変更に係る用地の所在、建物の構造、敷地面積、建物延べ面積、納骨区画数及び主たる設備に係る事項
　　⑶　火葬場にあっては、変更に係る建物の構造、敷地面積、建物延べ面積、火葬炉数及び主たる設備に係る事項

（裏）
（添付書類）
１　変更経営計画書
２　墓地等の経営に係る財務に関する書類
　⑴　墓地等の設置に要する費用の財源内訳書及びそれを証する書類
　⑵　墓地等の経営者の財務の状況を示す貸借対照表等の書類
　⑶　資金計画を示した収支予算書
３　変更後の墓地等の周囲１２０メートル以内の区域の河川、湖沼、学校、保育所、病院、公園その他の公共施設及び住宅、飲料水の水源等の位置を明示した２，５００分の１以上の縮尺の概況図
４　変更後の墓地等の場所を明示した２５，０００分の１以上の縮尺の地形図
５　墓地にあっては、次に掲げる図面
　⑴　変更後の墓地の区域を明らかにした図面
　⑵　変更後の墳墓の区画、緑地帯、通路、排水設備、自動車駐車施設、便所、給水設備及びごみ集積設備を示した平面図及び配置図
　⑶　変更後の排水設備の構造を示す図面
　⑷　⑵に掲げるもののほか、構造物を設置する場合は、変更後のその配置及び構造を示す図面
６　納骨堂及び火葬場にあっては、変更後の建物及びその附属施設の平面図、立面図及び配置図
７　変更後の墓地等に係る土地の登記事項証明書及び公図の写し
８　地方公共団体である場合は、墓地等の変更に係る議会の議決書の写し
９　法人（地方公共団体を除く。）である場合は、当該法人の定款、規則その他これに類する書類の写し及び登記事項証明書並びに墓地等の変更に係る意思決定をした旨を証する書類
１０　墓地等の変更に関し、他の法令の規定により許可等を要する場合にあっては、当該法令に基づく許可書等の写し
１１　変更しようとする墓地等について既に受けている許可書
１２　変更により墓地又は納骨堂でなくなる区域がある場合にあっては、当該区域について改葬が完了していることを証する書類
１３　その他市長が必要と認める書類