様式第１０号（第１０条関係）

墓地等廃止許可申請書

年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

　（墓地、納骨堂、火葬場）を次のとおり廃止したいので、墓地、埋葬等に関する法律第１０条第２項の規定により関係書類を添えて申請します。
墓地等の名称	　	
墓地等の所在地	　	
墓地等の廃止の内容	　	
廃止の理由	　	
改葬完了年月日	　　　年　　月　　日	
廃止予定年月日	　　　年　　月　　日	
備考
　１　墓地、納骨堂、火葬場の別は、該当するものに○を付けてください。
　２　墓地等の廃止の内容欄には、次の事項を記載してください。
　　⑴　墓地にあっては、墓地区域の面積及び墳墓の区画数
　　⑵　納骨堂にあっては、建物の構造、敷地面積、建物延べ面積及び納骨区画数
　　⑶　火葬場にあっては、建物の構造、敷地面積、建物延べ面積及び火葬炉数
（添付書類）
１　墓地又は納骨堂にあっては、改葬が完了していることを証する書類
２　申請者が地方公共団体である場合は、墓地等の廃止に係る議会の議決書の写し
３　申請者が法人（地方公共団体を除く。）である場合は、墓地等の廃止に係る意思決定をした旨を証する書類
４　その他市長が必要と認める書類