様式第１６号（第１４条関係）
墓地等管理者設置届出書
年　　月　　日　　
　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

　墓地等の管理者を設置したので、墓地、埋葬等に関する法律第１２条の規定により届け出ます。
墓地等	名称		
	所在地		
	種類	墓地・納骨堂・火葬場	
管理者	本籍		
	住所		
	氏名		
	電話番号		
設置年月日	　　　　年　　月　　日	
備考　墓地、納骨堂、火葬場の別は、該当するものに○を付けてください。
（添付書類）
１　管理者の戸籍謄本
２　その他市長が必要と認める書類