様式第２１号（第２１条関係）

事前協議取下げ書

年　　月　　日　　

　（宛先）伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

　　　　年　月　日付けで提出した事前協議書による次の（墓地、納骨堂、火葬場）の経営の計画を取り下げるので、伊勢崎市墓地等の経営の許可等に関する規則第２１条第１項の規定により届け出ます。
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
計画を取り下げる理由		
備考　墓地、納骨堂、火葬場の別は、該当するものに○を付けてください。