様式第10号（第８条関係）

業務管理体制の整備に係る届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
（宛先）伊勢崎市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第２項・児童福祉法第２４条の３８第２項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

１
届
出
の
内
容	⑴　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第２項関係	
	⑵　児童福祉法第２４条の３８第２項関係	
２
事
業
者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所
の所在地	（郵便番号　　　　－　　　　　　）	
	代表者の氏名、
生年月日及び職名	フリガナ		生年
月日	　年　　月　　日	職
名		
		氏名						
	代表者の住所	（郵便番号　　　　－　　　　　　）	
３
事
業
管
理
体
制	法令遵守責任者の氏名及び生年月日	フリガナ		生年
月日	　　　　年　　月　　日	
		氏名				
	業務が法令に適合
することを確保
するための規程
の概要		
	業務執行の状況の監査の方法の概要		
備考
１　「業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」は、指定を受けている事業所の数が２０以上の場合に記載してください。
２　「業務執行の状況の監査の方法の概要」は、指定を受けている事業所の数が１００以上の場合に記載してください。