様式第11号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

業務管理体制の整備に係る届出事項の変更に係る届出書

（宛先）伊勢崎市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第３項・児童福祉法第２４条の３８第３項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

変　更　が　あ　っ　た　事　項	変　更　の　内　容	
１	事業者の名称	（変更前）	（変更後）	
２	主たる事務所の所在地			
３	代表者の氏名、生年月日及び職名			
４	代表者の住所			
５	法令遵守責任者の氏名及び生年月日			
６	業務が法令に適合することを確保するための
規程の概要			
７	業務執行の状況の監査の方法の概要			
　　　　　　変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考
１　該当番号に「○」印を記載してください。
２　変更内容の分かる書類を添付してください。