様式第２号（第２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

所在地
事業者名称
代表者氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

指定特定相談支援事業者　
指定障害児相談支援事業者　	指定（更新）決定通知書	

 　　　　年　月　日付けで申請のありました	指定特定相談支援事業者	の	指　　定
指定更新	
	指定障害児相談支援事業者			

について、次のとおり決定したので通知します。

申請者名		
事業所名		
所在地		
代表者名		
指定(更新)年月日		
指定の有効期間が満了する日		
サービスの種類		
主たる対象者		
事業所番号