様式第５号（第５条関係）

廃 止 届

年　　月　　日　
（宛先）伊勢崎市長
住 所
氏 名　　　　　　　　　　　
担 当 者
（ 電 話　　　　    　　　）　
　準用河川占用の廃止について、次のとおり届け出ます。
許可の内容	河 川 名		
	種  別		
	許 可 番 号	第　　号	
	許 可 年 月 日	年　月　日	
工

作

物	名  称		
	構 造 及 び 種 類		
	面  積		
	場  所		
廃 止 年 月 日	年　　月　　日	
廃 止 の 理 由