様式第６号（第５条関係）
住 所 等 変 更 届

年　　月　　日　
　（宛先） 伊勢崎市長
住 所
氏 名　　　　　　　　　　　
担 当 者
（ 電 話 　　      　　 　）

　許可事項の変更について、次のとおり届け出ます。
許

可

の

内

容	河 川 名		
	種  別		
	許 可 番 号	　第　　号	
	許 可 年 月 日	年　月　日	
変更事項	変 更 前		
	変 更 後		
変 更 年 月 日	年　月　日	
添 付 書 類