様式第１号（第２条関係）

専用水道布設工事設計確認申請書

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　専用水道布設工事の設計の確認を受けたいので、水道法第３３条第１項の規定により、次のとおり申請します。

施設の名称		
施設の所在地		
事務所所在地		
給水の対象		
給水開始
予定年月日	年　　　月　　　日	
添付書類
１　工事設計書
２　水の供給を受ける者の数を記載した書類
３　水の供給が行われる地域を記載した書類及び図面
４　水道施設の位置を明らかにする地図
５　水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図
６　主要な水道施設（７に掲げるものを除く。）の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
７　導水管渠、送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図