様式第４号（第３条関係）

専用水道布設工事設計確認申請書記載事項変更届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　専用水道布設工事設計確認申請書の記載事項を変更したので、水道法第３３条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

確認年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　・　第　　　　　号	
施設の名称		
施設の所在地		
変更事項		
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更理由		
添付書類　変更の内容が確認できる書類及び図面