様式第５号（第４条関係）

専用水道給水開始前届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　専用水道の給水を開始するので、水道法第３４条第１項において準用する同法第１３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

確認年月日及び番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　号	
工事完了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
給水開始予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
添付書類　水質検査及び施設検査の結果を明らかにする書類の写し