様式第６号（第５条関係）

水道技術管理者（受託水道業務技術管理者）設置・変更届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　水道技術管理者（受託水道業務技術管理者）を設置・変更したので、伊勢崎市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第５条の規定により、次のとおり届け出ます。

確認年月日及び番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　号	
給水開始（予定）年月日	年　　　月　　　日	
水道技術管理者（受託水道業務技術管理者）	設置
又は
変更後	住所		
		氏名		
		学歴及び水道に関する技術上の実務経験		
	変更前	住所		
		氏名		
設置（変更）年月日	年　　　月　　　日	
変更理由		
添付書類　水道技術管理者（受託水道業務技術管理者）の資格を有することを証明する書類の写し