様式第７号（第６条関係）

専用水道管理業務委託開始届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　専用水道の管理に関する技術上の業務を委託したので、水道法第３４条第１項において準用する同法第２４条の３第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

水道管理業務受託者の住所及び氏名
（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）	住所		
	氏名		
受託水道業務技術管理者の氏名	住所		
	氏名		
委託した業務の範囲		
契約期間	　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日まで	
添付書類　委託を証する書類の写し