様式第８号（第６条関係）

専用水道管理業務委託変更届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

年　　月　　日付けで届出を行った専用水道の管理に関する技術上の業務の委託について変更を生じたので、伊勢崎市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第６条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

確認年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　・　第　　　　　号	
施設の名称		
施設の所在地		
変更事項		
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更理由		
添付書類　変更の内容が確認できる書類