様式第９号（第６条関係）

専用水道管理業務委託契約失効届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　専用水道の管理に関する技術上の業務に係る契約が効力を失ったので、水道法第３４条第１項において準用する法第２４条の３第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

水道管理業務受託者の住所及び氏名
（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）	住所		
	氏名		
受託水道業務技術管理者の氏名	住所		
	氏名		
委託した業務の範囲		
契約期間	　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日まで	
当該契約が効力を
失った年月日	年　　　月　　　日	
当該契約が効力を
失った理由