様式第１０号（第７条関係）

専用水道水質検査結果報告書

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　水道法第２０条第１項の規定による専用水道の定期・臨時の水質検査を実施しましたので、伊勢崎市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第７条の規定により、次のとおり報告します。

水質検査の実施日	年　　　月　　　日	
施設の名称		
施設の所在地		
検査の別	定期　　　・　　　臨時	
臨時の水質検査を実施した理由		
記入及び届出上の注意事項	
１　該当する項目を○で囲むこと。
２　水質検査の結果を明らかにする書類の写しを添付すること。