様式第１１号（第８条関係）

専用水道休止・廃止届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　専用水道を休止・廃止したので、伊勢崎市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第８条の規定により、次のとおり届け出ます。

確認年月日及び番号	年　　　月　　　日　・　第　　　　　号	
施設の名称		
施設の所在地		
休止又は廃止の別	休止　　・　　廃止	
休止予定期間	　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日まで	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
休止又は廃止の理由		
記入上の注意　該当する項目を○で囲むこと。