様式第１２号（第９条関係）

簡易専用水道設置届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

簡易専用水道を設置したので、伊勢崎市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第９条の規定により、次のとおり届け出ます。

設置年月日		
建築物の名称		
建築物の所在地		
受水槽	全容量　　　　㎥　　　　　有効容量　　　　㎥	
高架水槽	基数　　　　　基　　　　　全容量　　　　　㎥	
建築物における衛生的環境の確保に関する法律第２条第１項に規定する特定建築物に該当の有無	有　　・　　無	
記入上の注意　該当する項目を○で囲むこと。