様式第１４号（第９条関係）

簡易専用水道届出事項変更届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

簡易専用水道の届出事項を変更したので、伊勢崎市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第９条の規定により、次のとおり届け出ます。

建築物の名称		
建築物の所在地		
変更事項		
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更理由		
添付書類　変更の内容が確認できる書類及び図面