様式第１７号（第１０条関係）

緊急停止報告書

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

専用水道又は簡易専用水道の給水の緊急停止を行ったので、伊勢崎市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第１０条の規定により、次のとおり報告します。

施設又は建築物
の名称		
施設又は建築物
の所在地		
緊急停止した
年月日	年　　　月　　　日	
給水停止予定期間	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで	
緊急停止の理由