様式第１６号（第９条関係）

簡易専用水道受検報告書

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所　の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　簡易専用水道の管理について国土交通大臣及び環境大臣の登録を受けた者の検査を受けたので、伊勢崎市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第９条の規定により、次のとおり報告します。

検査の実施日	年　　　月　　　日	
建築物の名称		
建築物の所在地		
受検した
登録検査機関	機関名　：	
	所在地　：　　　　　　　　　　　　　　電話番号：	
	担当者名：	
判定基準に適合しなかった事項	無　・　有　（　　　　　　　　　　　　　　）　　	
記入及び届出上の注意事項	
１　該当する項目を○で囲むこと。
２　検査の結果を明らかにする書類の写しを添付すること。