様式第２号（第２条関係）

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

住所又は主たる
事務所の所在地

氏名又は名称及
び代表者氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　

専用水道布設工事設計確認通知書

年　　月　　日付けで申請のあった次の専用水道の布設工事の設計については、水道法第５条の規定による施設基準に適合するものであることについての確認をしたので、同法第３３条第５項の規定により通知します。

１　施設の名称

２　施設の所在地