様式第１３号（第９条関係）

（表）

簡易専用水道施設概要書
１　建築物の概要
名称（通称）	（　　　　　　　　　　　　　　　）	
所在地	伊勢崎市	
設置者	氏名	住所	電話	
管理者	氏名	住所	電話	
主たる用途	共同住宅　・　事務所　・　店舗　・　学校　・　病院　・　工場　・　その他（　　　　　　）	
規模	延床面積　　　　　　㎡　　　地上　　　階　・　地下　　　階	
竣工年月日	年　　　月　　　日	建築物衛生法適用の有無	有　　・　　無	
２　水道施設の概要
水源		水道事業	使用開始年月日	年　　　月　　　日	
設置年月日	年　　　月　　　日	
受　水　槽	設置場所	屋内　・　屋外	設置方式	地上式　　・　　地下式　　・　　半地下式	
	材質	鉄筋コンクリート　　・　　鋼板　　・　ＦＲＰ　　・　　その他（　　　　　　　）	
	有効容量	縦	横	有効水深	容量	設置基数	合　計	
		　　　　ｍ	　　　　ｍ	　　　　ｍ	　　　　㎥	　　　　基	　　　　　㎥	
高架水槽	設置場所	屋内　・　屋外	設置基数	　　　　基	
	全容量	　　　　　　㎥	材　　質	鉄筋コンクリート　　・　　鋼板　　・　　ＦＲＰ　・
その他（　　　　　　　）	
用途	生活用水専用　・　消防用共用　・　工業用水共用　・　その他（　　　　　　　　）	
主要配管材質	鋼管　・　亜鉛メッキ鋼管　・　塩ビライイング鋼管　・　その他（　　　　　　　）	
使用状況	水量　　　　㎥／日　・　使用者数　　　人／日	塩素滅菌器
の有無	有　・　無	

（裏）

周辺案内図及び施設配置図（詳しく記載のこと。）		

３　変更事項

４　管理状況検査の実施結果
清掃年月日	検査年月日	検査の結果	立入検査年月日	検査の記事	
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日		
年　　　月　　日	年　　　月　　日	良・否（　　　）	年　　　月　　日