様式第１９号（第１１条関係）

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

住所

氏名　　　　　　　　　　　　様
　　伊勢崎市長　　　　　　　　　　

勧告書

　次の専用水道の水道技術管理者（受託水道業務技術管理者）は、警告を発したにもかかわらず、なお継続して職務を怠っているので、水道法第３６条第２項の規定により、当該水道技術管理者（受託水道業務技術管理者）の変更を勧告します。

１　専用水道の名称及び所在地
　　　名称

所在地

２　水道技術管理者（受託水道業務技術管理者）の住所及び氏名
　　　住所

氏名