別記様式（第２条関係）

退職の理由の記録

作成年月日	年　　月　　日	
氏　　名		生年月日	年　　月　　日	
所　　属		職　　名		
勤続期間	年　　月	採用年月日	退職年月日	
		　　　年　　月　　日	年　　月　　日	

退職の理由	伊勢崎市職員退職手当支給条例第　　条第　　項第　　号に掲げる者に該当	
当該退職の理由に該当するに至った経緯		

作成者の
職名、氏名
及び印