様式第５号（第８条関係）

授業料減免等辞退届
年　　月　　日
　（宛先）伊勢崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　組
　　　　住　所
申請者　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　住　所
保護者（保証人）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日　第　　　号で決定されました伊勢崎市立四ツ葉学園中等教育学校の授業料の減免等について、下記の事由により辞退したいので関係書類を添えて届け出ます。

辞退の事由	

	

事由の発生した日	
　　年　　月　　日