様式第１号（第３条関係）

受検料・入学料免除申請書
年　月　日
　（宛先）伊勢崎市長
　　　　住　所
申請者　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　住　所
保護者（保証人）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　次のとおり伊勢崎市立四ツ葉学園中等教育学校の受検料の免除を受けたいので申請します。また、転入学等の許可をいただいた際には、入学料も免除くださいますよう併せて申請します。
免除を必要とする理由（非常災害その他特別な事由）	

	

免除額	
受検料　　　　　　　　　　　円
入学料　　　　　　　　　　　円	

校長の意見	

　	
※　校長の意見欄は、記入しないでください。