様式第３号（第６条関係）

授業料減免等申請書
年　月　日
　（宛先）伊勢崎市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　組
　　　　住　所
申請者　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　住　所
保護者（保証人）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり伊勢崎市立四ツ葉学園中等教育学校の授業料の減免等を受けたいので関係書類を添えて申請します。
減免等の区分	
減免（免除・一部減額）・猶予	

減免（猶予）の期間	
年　　月から　　年　月まで　月間	

減免等を必要とする理　　　　　　　由	

	

月額・減免額	
円	

校長の意見	

　	
※　校長の意見欄は、記入しないでください。