様式第３号（第５条関係）
地域交流センター赤石楽舎使用料減免申請書
年　　月　　日
　（宛先）伊勢崎市長　
住　所
申請者　団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話
（連絡責任者　　　　　　　 電話　　　　　　　）

　次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。
利用施設名	□展示ホール□ギャラリー□第１会議室□第２会議室□第３会議室　□和 室　□図工室　□調理室　□音楽室 □体育館 □広 場	
利用目的		
利用日時	年　　月　　日（　曜日）　　時　　分から

年　　月　　日（　曜日）　　時　　分まで	
減免の理由	□伊勢崎市地域交流センター赤石楽舎条例施行規則第５条第２項第１号に該当
□伊勢崎市地域交流センター赤石楽舎条例施行規則第５条第２項第２号に該当
□伊勢崎市地域交流センター赤石楽舎条例施行規則第５条第２項第３号に該当	
使用料	　　　円	利用予定人員	　　　　　　　　　人	
減免後の
使用料	円		
※太枠の中は、記入しないでください。