様式第２号（第３条関係）
地域交流センター赤石楽舎利用許可書

（　　　　年　　月　　日申請）

住　所
申請者　団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　様　
電　話
（連絡責任者　　　　　　　　 電話　 　　　　　）

利用施設名	□展示ホール□ギャラリー□第１会議室□第２会議室□第３会議室　□和 室　□図工室　□調理室　□音楽室 □体育館 □広 場	
利用目的		
利用日時	年　　月　　日（　曜日）　　時　　分から
年　　月　　日（　曜日）　　時　　分まで	
利用
附属設備		
使　用　料	　円　	利用予定人員	　　　　　　　　人	

利用上の条件		
上記のとおり施設等の利用を許可します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊勢崎市教育委員会教育長